2018年6月，武汉市民政局发布医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案(征求意见稿)，提出对经基本医疗保险、大病保险等报销后的重点救助对象、低收入困难对象、建档立卡精准扶贫对象、因病致贫救助对象、区政府认定的其他困难对象实施重特大疾病医疗救助。各区要进一步明确区人民政府规定的其他特殊困难人员情形，按照托住底线的原则，不断拓展重特大疾病医疗救助对象范围。

要提高困难对象住院救助水平，重点救助对象住院救助比例从70%提高至80%，年度救助封顶线从5万元提高至7万元；低收入困难对象住院救助比例从60%提高至70%，年度救助封顶线从2万元提高至4万元；取消因病致贫救助对象自付合规医疗费用达到统计部门发布的上年度城镇(农村)常住居民人均可支配收入1.5倍的限制，对其自付合规医疗费用直接给予救助，住院救助比例从50%提高至60%，年度救助封顶线从1万元提高至3万元。

原则上经基本医疗保险、大病保险等报销后个人负担的合规医疗费用，均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定，并做好与基本医疗保险按病种付费改革的衔接。

提高门诊救助水平

征求意见稿提出，提高重特大疾病医疗救助水平。提高困难对象门诊救助水平，合规医疗费用达到城乡居民大病医疗保险或者职工大额(病)医疗保险起付线的，门诊救助与住院救助打通使用，但门诊救助与住院救助之和不超过年度住院救助封顶线。

积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围，按照相关规定，未参加基本医疗保险或者按照政策规定未能享受基本医疗保险待遇的，在医疗机构就诊，按照个人负担费用30%的比例给予救助，年救助封顶线为1万元，原则上只救助一个自然年。

实行区级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。针对特困人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、建档立卡精准扶贫对象、城乡低收入救助对象，全面实施区级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和大病补充医疗保险的“一站式”即时结算，以上对象只需在出院时支付自负医疗费用，其他医疗费用由定点医疗机构垫付。

附征求意见稿原文内容：

武汉市医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案

(征求意见稿)

为贯彻落实省民政厅等6部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见》(鄂民政发〔2017〕38号)、《武汉市医疗救助实施办法》(武政规〔2016〕32号)、《武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法》(武政规〔2017〕24号)、《关于进一步做好城乡居民大病保险工作实施方案的通知》(武政办〔2016〕6号)精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求和目的

全面贯彻党的十九大精神，按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，进一步加强医疗救助和城乡居民大病保险在保障对象、支付政策、经办服务、监督管理等方面的衔接，充分发挥制度效能，切实减轻困难群众医疗负担，方便困难群众看病就医，不断提高医疗保障水平，增强困难群众获得感和服务可及性。

二、重点任务

(一)加强保障对象衔接

1.做好资助困难群众参加基本医疗保险工作。各区各相关部门要按照《武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法》(武政规〔2017〕24号)规定，落实特困人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、建档立卡精准扶贫对象、特困优抚对象以及低收入家庭中的未成年人和60周岁以上老年人等困难群众参保资助政策。每年8月20日前，各区民政、扶贫部门将当月所有在册困难对象名单提供给社保经办机构，直接登记参保。每年12月20日前，将后4个月新增的困难对象名单提交给社保经办机构登记参保。社保经办机构按照民政、扶贫部门提供的困难群众名单全部录入医保信息管理系统，并将需要资助参保的名单及参保金额反馈给民政、扶贫部门，由民政、扶贫部门按要求做好参保和缴费工作。

2.拓展重特大疾病医疗救助对象范围。贯彻落实《武汉市医疗救助实施办法》(武政规〔2016〕32号)精神，对经基本医疗保险、大病保险等报销后的重点救助对象、低收入困难对象、建档立卡精准扶贫对象、因病致贫救助对象、区人民政府认定的其他困难对象实施重特大疾病医疗救助。认真落实《武汉市低收入家庭认定实施办法》(武政规〔2017〕45号)精神，全面开展低收入家庭和因病致贫家庭认定工作，准确认定低收入困难家庭和因病致贫家庭。各区要进一步明确区人民政府规定的其他特殊困难人员情形，按照托住底线的原则，不断拓展重特大疾病医疗救助对象范围。

(二)加强支付政策衔接

1.落实大病保险倾斜性支付政策。各区要严格执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准目录。按照《武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法》(武政规〔2017〕24号)、《关于进一步做好城乡居民大病保险工作实施方案的通知》(武政办〔2016〕6号)和《关于转发<省人力资源和社会保障厅 省卫生计生委 省扶贫办关于做好医疗保险精准扶贫工作的通知>的通知》规定执行，特困人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、特困优抚对象和丧失劳动能力的残疾人，免除其居民基本医疗保险住院起付线标准费用；享受最低生活保障的残疾人住院医疗费用，居民基本医疗保险基金支付比例提高2%；农村医疗保障精准扶贫对象居民大病保险起付标准为4800元，符合大病保险报销范围的各段比例提高10个百分点，大病保险年赔付封顶线提高到50万元。特困人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等其他困难对象现行的大病保险政策维持不变。

2.提高重特大疾病医疗救助水平。提高困难对象门诊救助水平，合规医疗费用达到城乡居民大病医疗保险或者职工大额(病)医疗保险起付线的，门诊救助与住院救助打通使用，但门诊救助与住院救助之和不超过年度住院救助封顶线。提高困难对象住院救助水平，重点救助对象住院救助比例从70%提高至80%，年度救助封顶线从5万元提高至7万元；低收入困难对象住院救助比例从60%提高至70%，年度救助封顶线从2万元提高至4万元；取消因病致贫救助对象自付合规医疗费用达到统计部门发布的上年度城镇(农村)常住居民人均可支配收入1.5倍的限制，对其自付合规医疗费用直接给予救助，住院救助比例从50%提高至60%，年度救助封顶线从1万元提高至3万元。原则上经基本医疗保险、大病保险等报销后个人负担的合规医疗费用，均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定，并做好与基本医疗保险按病种付费改革的衔接。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围，按照《武汉市医疗救助实施办法》(武政规〔2016〕32号)和《武汉市医疗救助实施细则》(武民政〔2017〕4号)中相关规定，未参加基本医疗保险或者按照政策规定未能享受基本医疗保险待遇的，在医疗机构就诊，按照个人负担费用30%的比例给予救助，年救助封顶线为1万元，原则上只救助一个自然年。

3.实行区级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。统一确定基本医疗保险、大病保险和医疗救助的定点医疗机构。患者应到当地的定点医疗机构就诊，如到非定点医疗机构或区域外定点医疗机构就诊，需按规定报批后实施。针对特困人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、建档立卡精准扶贫对象、城乡低收入救助对象，全面实施区级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和大病补充医疗保险的“一站式”即时结算，以上对象只需在出院时支付自负医疗费用，其他医疗费用由定点医疗机构垫付。

(三)加强经办服务衔接

1.规范医疗费用结算程序。各区要遵循“保险在先、救助在后”的原则，准确核定结算基数，按规定结算相关费用。对于年度内单次或多次就医，个人自付合规费用均未达到大病保险起付线的，要按次及时结算基本医疗救助费用。对于单次或多次就医经基本医疗保险报销后个人自付合规费用超过大病保险起付线的，应即时启动大病保险报销，分别核算基本医疗救助、大病保险、重特大疾病医疗救助费用报销基数，其中基本医疗救助以大病保险起付线以内个人自付合规费用作为救助基数；大病保险以基本医疗保险报销后超过大病保险起付线的个人自付合规费用作为报销基数，不扣除贫困患者当年已享受的基本医疗救助额度；原则上，重特大疾病医疗救助以超过大病保险起付线，经大病保险等报销后个人自付合规费用作为救助基数。

2.加强医疗保障信息共享。人力资源和社会保障部门、民政部门、大病保险承办机构要加强沟通协调，加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、大病补充医疗保险‘一站式’费用结算信息平台建设，积极提升基本医疗保险、大病保险、医疗救助、大病补充医疗保险“一站式”费用结算信息平台管理服务水平，为困难群众就医费用结算提供便利。民政、扶贫等部门要加强与大病保险承办机构协作，及时、全面、准确提供医疗保障困难对象信息，为‘一站式’信息平台建设提供数据支撑。各区应积极推进政府购买医疗救助经办服务，选择具有开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务，承接医疗救助即时结算前的审核以及医疗救助基金与医疗机构垫付医疗救助资金结算工作。

(四)加强监督管理衔接

1.强化服务运行监管。各区相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，防控不合理医疗行为和费用，对假造病例套取医疗保障资金、诱导特困人员等困难群众住院等违规行为的医疗机构，严格按照相关规定及签订的服务协议给予处罚。市、区人力资源和社会保障部门要将大病保险即时结算服务纳入对大病保险承办机构的考核内容。市、区人力资源和社会保障、民政、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查，督促大病保险承办机构在定点医疗机构结算窗口实行“一站式”即时结算，以及对未通过“一站式”即时结算获得大病保险报销的参保对象，商业保险承办机构要确保自收到赔付申请之日起30日内作出理赔决定，对属于保险责任的，在10日内赔付到位。

2.做好绩效评价工作。全市建立健全医疗救助工作绩效评价机制，将重特大疾病医疗救助开展情况纳入社会救助绩效评价体系。市级将评价结果作为分配医疗救助补助资金的重要依据。对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地方要进行重点督导，按规定予以通报批评。随时接受市民政局等相关部门采取“两随机、一公开”、委托第三方等方式对各区工作开展情况实地抽查。

三、实施步骤

(一)完善结算系统，实现即时结算

2018年3月底前，市级相关部门完成医疗救助结算系统与城乡居民医疗保险结算系统对接，6月底前，全市所有定点医疗机构都应为困难对象提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算服务，并将补充医疗保险一并纳入“一站式”即时结算平台。

(二)制定实施方案，理清工作思路

各区相关部门抓紧制定本区实施方案，进一步明确衔接工作目标、重点任务、实施步骤和行动措施，确保落到实处。要开展宣传动员和培训，组织民政、人力资源和社会保障、卫生计生、扶贫等部门和相关人员开展培训，安排部署有效衔接工作。2018年6月底前，各区要将工作方案分别报市民政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、扶贫办、财政局、金融工作局(办)备案。

(三)开展监督检查，确保取得实效

每年10月底前，各区民政、人力资源和社会保障、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。对存在的问题及时整改，确保各项医疗保障政策落地见效。

四、保障措施

(一)加强组织领导。各区民政、人力资源和社会保障、卫生计生、财政、扶贫、保险监管等部门以及大病保险承办机构要增强责任意识，切实加强领导、精心组织，结合实际情况，周密细致地制定衔接方案并分阶段抓好落实。

(二)落实部门职责。人力资源和社会保障部门负责做好困难对象参加城乡居民基本医疗保险工作，落实大病保险向困难对象倾斜性支付政策，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算；卫生计生部门负责提升医疗卫生服务能力，进一步提高医疗服务质量，切实保障医疗安全；扶贫部门负责认定建档立卡精准扶贫对象，落实参保个人缴费资助政策，并将认定后的对象信息及时提供给人力资源和社会保障部门；民政部门负责认定城乡低保等困难对象，并将认定后的对象信息及时提供给人力资源和社会保障部门；财政部门负责按照规定提供资金保障；保险监管部门要做好对保险承办机构的监管。

(三)强化政策宣传。充分利用新闻媒体和基层政府便民服务窗口、公园广场、医疗机构、村(社区)公示栏等公共场所开展宣传，组织开展有针对性的政策宣传活动，做到困难群众可以获得大病保险倾斜政策和医疗救助政策家喻户晓，在全社会努力营造积极参与和支持的浓厚氛围。坚持正确舆论导向，积极弘扬正能量，着力增强困难群众看病就医的信心，确保困难群众应保尽保应救尽救。