明水县保障扶贫新农合补偿实施细则

为贯彻落实中央、省、市和县委、县政府的精准扶贫、精准脱贫精神，积极探索整合相关资源，提高农村贫困人口医疗保障水平，着力解决农村人口“因病致贫、因病返贫”问题。特制定本方案。

一、补偿原则

补偿遵循精准、高效、透明的原则，新农合将补偿到每个符合方案的患者手中，简化补偿流程，让参合患者尽快得到补偿款，补偿后实行县、乡、村三级公示，网站和微信公众号公示，使补偿阳光透明。

二、人员的认定和方案的制定

贫困人口和因病返贫人口以县扶贫办建档立卡为准，新农合负责按照县委、县政府要求制定新农合保障方案，根据扶贫办提供的名单，由各定点医院及人寿保险公司进行补偿。

三、补偿范围

新农合二次补偿的范围是在县内县级定点医院住院治疗的建档立卡参合贫困人口和因病返贫人员，各定点医院及人寿保险公司根据扶贫办提供的名单补偿。符合大病商业保险标准和民政救助的，在享受大病商业保险和民政救助政策补偿后新农合根据全年累计个人自付费用进行补偿。对于当年因病返贫的参合人口，符合贫困户标准，并建档立卡的，根据类型，执行新农合贫困人口二次补偿政策。

四、补偿标准

(一)参合贫困人口新农合一次补偿标准。

在县外住院的贫困人口住院合规费用补偿比由45%提高到50%;县级医院住院的贫困人口住院合规费用补偿比例由70%提高到75%;县级住院的“二愁三无保障”参合人口住院合规费用补偿比提高20%，由70%提高到90%;乡镇住院合规费用补偿比例90%提高到95%，慢性病的参合贫困人口，补偿封顶线由1500元提高到3500元。

(二)参合贫困人口新农合二次补偿标准。

二次补偿本年度自7月1日起执行至12月31日(以住院日期为准)，以后按年度执行，年度内累计个人自付费用达到标准即可享受二次补偿。一扶即脱(省标)的参合贫困人口在县内县级定点医院就医的，在各类补偿后个人累计自付费用3000元以上部分按12.5%补偿。长扶能脱(国标)的参合贫困人口在县内县级定点医院就医的，在各类补偿后个人累计自付费用2000元以上部分按17.5%补偿。久扶难脱(“二愁三无保障”)的参合贫困人口，经筛选认定为慢性病的，可报费用补偿比90%，补偿封顶线提高到5000元;参合“二愁三无保障”门诊大病患者各类补偿后个人累计自付费用按25%补偿;参合“二愁三无保障”大病住院患者在县内定点医院各类补偿后个人累计自付费用按25%补偿，补偿后个人自付费用超2000元的部分新农合再全部兜底补偿。

五、将农村贫困残疾人康复项目纳入报销范围

对于农村参合贫困人口中持有残疾证的残疾人，根据《关于进一步做好2016年新型农村合作医疗有关工作的通知》(黑卫指导发〔2016〕136号)要求，对参合贫困残疾人开展的以治疗性康复为目的，运动疗法等9项医疗康复项目的门诊和住院费用纳入报销范畴。此项目政策自发文之日起执行，以住院日期为准 。

六、补偿程序及相关材料

第一步：贫困参合人口就医的在新农合补偿后，符合大病商业保险的到商业保险公司办理大病商业保险补偿。

第二步：办理大病商业保险后到民政局办理大病救助补偿。

第三步：办理完民政救助后到就医的定点医院新农合业务窗口办理新农合二次补偿(含兜底补偿)。

在办理二次补偿时，患者需要携带新农合补偿结算单，医疗卡、收据复印件、诊断书复印件(复印盖经办医院新农合业务章)、大病商业保险结算单原件、民政救助结算单原件、身份证、户口本及相关证明材料。慢性病的参合贫困人口直接到认定慢性病医院办理补偿手续，接到材料申请后，定点医院和保险公司进行核算，核算后打入办理补偿患者的粮食直补折中。

七、责任追究

对于新农合补偿过程中出现的违规和违法行为，新农合将根据《新农合定点医院服务协议》、《新农合参合患者管理办法》、《经办新农合业务商业保险公司服务合同》进行追责，对于造成新农合基金损失触犯法律的移交司法机关处理。对在贫困人口和因病返贫人员认定过程中，出现的认定不准和提供的名单不准确造成新农合基金损失的由认定机关负责追缴基金，并承担相应责任。贫困人口认定机关提供的贫困人口人员名单和因病返贫人员名单要刻录光盘备案，出具相关的交接手续，对于出现人员变更等情况，认定机关第一时间通知新农合，否则因此造成的基金流失由认定机关承担。

八、发生以下情形，新农合参合贫困人口一次、二次补偿和兜底补偿不予核销，由定点医院负责。

(一)定点医院对参合贫困人口住院患者过度医疗，大处方，不按临床路径诊疗的。

(二)提高贫困人口病种医疗费用标准等违规行为的。

(三)定点医院应用目录外药品比例超过10%的部分，与住院治疗病种无关的检查、出院带药、应用营养药物治疗，住高间病房等在核销时扣除。

九、此实施方案执行年限至2020年，补偿基金从新农合累计结余基金中支出，当结余资金不足时，纳入当年财政预算，由县财政划拨资金开展补偿。当上级对新农合政策作出重大调整，不能满足本方案实施时，按上级政策执行，同时此细则终止。