11月16日，福建省委办公厅、省政府办公厅印发《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见（试行）》的通知，包含《关于加强乡村卫生服务一体化管理实施方案》《关于在城市开展慢性病家庭医生签约服务试点工作方案》两个附件。这是福建省首次以组合式文件深化基层医改，城市、农村双管齐下。

12月15日，省医改办、省卫计委联合召开新闻发布会对文件进行解读。

县域医疗服务，政府管什么、放什么？

县级办医领导体制改革，是此次基层医改的首要任务。目前，我省省市两级均已成立本级公立医院管委会，《意见》要求今年底前实现县级公立医院管理委员会全省覆盖，即县政府设立县公立医疗机构管理委员会，县政府主要领导担任主任，成员由相关部门组成，县医管委办公室设在同级卫生计生行政部门。

“这明确县级政府的办医责任。”省卫生计生委基层卫生处处长赖以刚说，“县医管委要对县域内的公立医疗卫生机构发展规划、政府投入、大型基本设施和设备建设、人员配置、院长年薪等重大事项实行决策和监督；要制定区域内医疗卫生总体规划，完善基层医疗卫生体系建设，加大医疗卫生机构的基础设施、设备建设、人才培养和运行经费的投入力度；要落实办医自主权，完善院长选拔任用机制，实行院长任期目标年薪制等；要对公立医疗卫生机构运行监督，如建立县级公立医院财务年度预算和委派总会计师制度等。”

赖以刚说，基层医疗机构管理职能（人事、业务、经费等）进行归口管理的同时，医疗机构内部人事管理权（聘用编外人员、内部人员管理）、经营权（科室设置、专科发展、资金安排等）、分配权（统筹使用基本医疗、基本公共卫生收支结余和财政安排的基本支出补助收入，奖励性绩效工资的考核发放等），则要下放给医院自主分配，从机制上解决基层活力不足问题。

乡村卫生服务，怎样一体化管理？

此次基层医改，我省将推行乡村卫生服务一体化管理模式，由乡镇卫生院延伸举办公立村卫生所，并对村卫生所实行建设、人员、业务、药械、财务、绩效考核、信息化“七统一”管理。卫生所业务用房由村委会无偿提供，村医由乡镇卫生院下派或从当地具备条件的村医中择优选聘。

村医薪酬如何解决？《意见》明确，村医的薪酬主要来源于村医基础津贴、基本公共卫生服务项目补助经费、基本药物零差率补助经费、由新农合医保基金支付的一般诊疗费这四部分组成。

“这些村级公共卫生服务的相关经费和各种政策性补助经费，打包交给乡镇卫生院统一管理，经考核全部用于村医的人员经费。村卫生所村医薪酬待遇按照不低于现行政府购买服务的相关费用标准，由乡镇卫生院按月发放。”赖以刚说。

而一体化管理的村卫生所也要讲究科学设置，综合考虑服务人口、服务半径和交通便利条件等因素，原则上每个建制村有一所一体化管理的村卫生所，常住人口超过2000人的建制村可设置中心村卫生所，边远山区、海岛常住人口较少（少于500人）的建制村可由周边村卫生所提供服务或由乡镇卫生院选派医生定期巡诊。原则上村卫生所按每千人口配备1名村医，最多不超过3名。

慢性病管理，城市家庭医生服务啥？

和农村乡村医生一样，在城市，家庭医生处在医疗服务体系的最前端。根据《意见》，我省每个设区市将选择1个市辖区开展家庭医生慢性病管理签约服务试点，其中福州市作为推进家庭医生慢性病签约服务的重点区域，2017年应做到所有市辖区家庭医生签约服务全覆盖。

省卫生计生委副主任陈辉告诉记者，城市社区卫生服务中心将组建家庭医生团队，通过签订服务协议的形式，为辖区内常住的、经二级以上医疗卫生机构明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病医保患者提供签约服务。

“服务内容包括评估健康状况、门诊服务、转诊服务、健康监测管理和上门服务。”陈辉说，“除了优先预约看诊，符合条件的患者，可一次性从家庭医生处开具4至8周治疗性药物。此外，还能优先预约上级医院专家门诊、检查和优先安排住院。2017年签约内容以高血压、糖尿病管理为主，未来还将扩大慢性病病种范围。签约双方可以共同商定，提供如患者家庭康复指导、家庭护理、家庭病床等个性化有偿签约服务内容。每个试点地区都可根据当地居民的实际需要，进一步细化、制订签约服务包。”

如何确保家庭医生的工作积极性？《意见》明确建立签约激励机制，签约服务费由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民个人缴费三部分组成，多劳多得将是家庭医生的工作新常态。

附：省委办公厅、省政府办公厅印发的《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见（试行）》提出的七个改革任务

一、深化县级办医领导体制改革

（一）成立县级（市、区，下同）公立医院管理委员会。目前我省省市两级均已成立本级公立医院管委会，而县级多数未成立。为了加强基层医改组织领导，《意见》要求今年年底之前实现县级公立医院管理委员会（简称县医管委）全省覆盖。县政府设立县公立医疗机构管理委员会，县政府主要领导担任主任，成员由相关部门组成，县医管委办公室设在同级卫生计生行政部门。

（二）明确政府办医责任。《意见》明确县级政府四项主要办医责任。一是领导责任。县医管委对县域内的公立医疗卫生机构发展规划、政府投入、大型基本设施和设备建设、人员配置、院长年薪等重大事项实行决策和监督。二是保障责任。制定区域内医疗卫生总体规划，完善基层医疗卫生体系建设，加大医疗卫生机构的基础设施、设备建设、人才培养和运行经费的投入力度。三是管理责任。落实办医自主权。完善院长选拔任用机制，实行院长任期目标年薪制等。四是监督责任。充分利用信息化等手段加强对公立医疗卫生机构运行监督，建立县级公立医院财务年度预算和委派总会计师制度等。

（三）借鉴“一归口、三下放”经验，落实办医自主权。借鉴龙岩长汀经验，改革县域医疗机构办医体制，由县医管委对基层医疗机构管理职能（人事、业务、经费等）进行归口管理，并将内部人事管理权（聘用编外人员、内部人员管理）、经营权（科室设置、专科发展、资金安排等）、分配权（统筹使用基本医疗、基本公共卫生收支结余和财政安排的基本支出补助收入，奖励性绩效工资的考核发放等）下放给医院自主分配，从机制上解决基层活力不足问题。

二、明确医疗机构功能定位

（一）明确县医院主要职能。县办医院主要承担区域内居民的常见病、多发病诊疗和危急重症抢救等，开展一、二类手术与疑难病转诊，接受基层医疗卫生机构转诊，培训和指导基层医疗卫生机构人员，开展传染病防控等公共卫生服务，以及突发事件紧急医学救援等工作。今年国家卫生计生委已印发了《县医院医疗服务能力基本标准》，要求县级公立医院应设置内、外、妇、儿等15个临床科室，具体掌握200余项基本医疗技术。县级公立医院应按上述标准执行，以有效发挥龙头带动作用。

（二）明确基层医疗卫生机构主要职能。基层医疗卫生机构承担城乡居民的基本医疗、基本公共卫生计生和双向转诊服务，根据基层医疗机构的服务功能定位，我委确定了98个病种与项目的乡镇卫生院、社区卫生服务中心医疗服务基本标准和115个病种与项目的推荐标准，基层医疗卫生机构需按照标准提供基本医疗服务。对超出服务清单和服务能力范围的，应将患者及时转诊到上级医院，并接收上级医院下转的康复病人，发挥“治小病、管慢病、转大病”的功能。在农村地区，乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构，负责提供公共卫生和基本医疗等服务，并承担县级卫生计生行政部门委托的卫生管理职能。在城市，社区卫生服务中心是城区提供公共卫生服务和基本医疗服务的公益机构，负责城市居民常见病、多发病的诊疗、护理、康复等综合服务，并受区级卫生计生行政部门委托，承担辖区内的公共卫生管理工作，具体负责对社区卫生服务站的综合管理、技术指导等。同时，《意见》要求各地加强基层医疗卫生机构监督管理，明确“四不准”要求，即不准盲目扩张、不准举债建设、不准超标准建设、不准由社会资本承包经营，强化基层医疗卫生机构的公益性质。

（三）加强县级公立医院龙头建设。主要是建设“三平台”、“六中心”，即构建县域医疗服务技术平台、县域医疗服务协作平台、县域医疗服务信息平台三大平台；以县级综合医院为龙头，建立消毒供应中心、心电诊断中心、临床检验中心、医学影像中心、病理检验中心、远程会诊中心等六大中心，辐射县域内所有基层医疗卫生机构，有效发挥县级医院的龙头带动作用。2

三、全面推进县级公立医院综合改革

我省于2014年底启动县级公立医院改革，目前改革进度不平衡，以三明为代表的部分地区全面推进了县级公立医院综合改革，大多数县仍停留在仅完成药品零差率这一单项改革的进度上，综合性改革在县级医院层面还未全面推开。《意见》要求，今年底前各地做好改革准备工作，明年初全面推进县级公立医院综合改革。以借鉴三明改革经验进行四方面改革，即改革工资总额核定办法、改革内部分配制度、改革人事编制制度、改革财务管理制度：

一是改革工资总额核定办法。将医院总收入结构将医院总收入结构分为三块，即药品耗材、检查化验、诊察护理床位手术治疗收入（第三块统称为医务性收入）。医院人员工资总额的测算仅与医务性收入挂钩，充分体现医护人员的劳务价值。

二是改革内部分配制度。院长年薪由财政全额负担，院长代表政府管理医院运行。实行全员目标年薪制，院内人员年薪由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式。医务人员年薪分配由医院在核定的工资总额范围内自主核定。原则上工资总额分配比例为：医生、护士和行政后勤团队分别占工资总额的50%、40%和10%。

三是改革人事编制制度。实行院长聘任制；创新县级公立医院编制管理，县级公立医院可在编制内，明确备案管理办法及流程后，实行县级公立医院编制使用备案制；逐步实行同工同酬制度。

四是改革财务管理制度。实行总会计师制度；强化医院结余资金管理，明确各项基金相对应的支付范围和目的；加强医院财务精细化管理，实行全面预算和全成本核算。

四、改革基层医疗机构内部运行机制

（一）明确基层医疗卫生机构绩效工资总量构成。一是财政核拨的人员基本工资、国家统一的津贴补贴、基础性绩效工资（含“五险一金”）；二是扣除成本后的基本公共卫生服务收入；三是医务性收入（扣除药品耗材、检查化验），工资总量由县医管委核定。明确基本公共卫生服务经费不得冲抵人员基本工资和基础性绩效工资（含“五险一金”）。

（二）改革绩效分配制度。基层医疗卫生机构实行院长目标年薪制，院长年薪由县医管委在基层医疗卫生机构工资总量内确定。院内医务人员年薪由医院在工资总量范围内自主分配，绩效分配重点向关键岗位、技术性含量高的岗位和做出突出成绩的医务人员倾斜。

（三）改革用人用工制度。基层医疗卫生机构可在核定编制数内，采取入编和占编不入编两种方式聘用人员。入编与占编不入编人员逐步实行同工同酬，所需基本工资和基础性绩效工资由县财政核发。超过编制总数的聘用人员，需经县医管委核定人员数和工资发放标准。

五、打通两个“最后一公里”

（一）在农村，全面推进乡村卫生服务一体化管理。通过合理规划和配置乡村卫生资源，推进乡村卫生一体化管理，筑牢农村医疗卫生服务网底，实现“以乡带村，以村促乡，乡村一体，共同发展”目标，满足农村居民基本医疗卫生服务需求。

（二）在城市，开展慢性病家庭医生签约服务试点。借鉴厦门市开展慢性病家庭医生签约服务试点经验，每个设区市选择1个市辖区开展家庭医生慢性病管理签约服务试点，其中福州市作为推进家庭医生慢性病签约服务的重点区域，2017年应做到所有市辖区家庭医生签约服务全覆盖。

六、改革人事编制管理制度

一是在县卫计部门设立基层卫技人员管理服务保障中心，具体承担招聘、管理、调配人员的事务性、服务性等工作，探索卫生技术人员“县管乡用”管理机制。

二是放宽对基层医疗卫生机构新聘用人员的学历限制，对新聘用进入基层医疗卫生机构临床和公共卫生岗位的专业技术人员可放宽至大专学历，医技和护理岗位的专业技术人员可放宽至中专学历。符合条件的紧缺急需人才通过指导目录可采取直接考核或面试等更为简捷有效的方式进行公开招聘，提高编制使用率。

三是机构编制部门按分类调整核定基层医疗卫生机构人员编制。研究完善社区卫生服务中心编制核定办法。县医管委在核定的人员编制总量内，可合理调配各基层医疗卫生机构人员。

四是放宽基层职称评审条件。对基层医务人员申报高级职称的，在学术论文、职称外语和计算机应用能力方面不做硬性要求。将乡镇卫生院、社区卫生服务机构高级职称比例控制标准逐步提高至15%，县级提高至20%。

七、改革基层医保、价格和基本药物政策

（一）在价格方面，取消基层医疗卫生机构（不含村卫生所）一般诊疗费政策，设立诊查费、注射费，同步落实医保报销政策，不增加群众个人费用负担。

（二）在医保方面，对现有基层医保政策进行全面梳理，拉开基层与不同等级医院或县域内与县域外医院报销差距。积极鼓励推广在基层普通门诊使用基本药物取消起付线、在医疗联合体内转诊取消二次起付线等做法，引导群众合理就医。

（三）在基本药物制度方面，基层医疗卫生机构药品采购全部执行公立医院药品集中招标采购政策，实行网上采购，保证基层医疗卫生机构与公立医院用药品种相衔接。